質(zhì)量問題歸零是指對在設(shè)計,、生產(chǎn)、試驗和服務(wù)中出現(xiàn)的質(zhì)量問題,，從技術(shù)上,、管理上運用適當方法，分析問題的原因,、機理,，并采取糾正和預(yù)防措施解決已發(fā)生的質(zhì)量問題，同時通過開展舉一反三,，避免問題重復(fù)發(fā)生的閉環(huán)管理活動,。質(zhì)量問題的歸零過程，是實現(xiàn)質(zhì)量管理從事后的問題管理轉(zhuǎn)化為事前的預(yù)防管理的過程,。

一,、什么是質(zhì)量問題歸零“雙五條”

質(zhì)量問題歸零“雙五條”方法是針對發(fā)生的問題從技術(shù)和管理兩個角度分別按五條要求逐項落實整改，是根據(jù)系統(tǒng)工程的原理和閉環(huán)管理的思想,，在總結(jié)航天系統(tǒng)多年來解決質(zhì)量問題的成功經(jīng)驗和失敗教訓基礎(chǔ)上,，吸收國外經(jīng)驗，系統(tǒng)總結(jié)提煉逐步完善的具有航天特色的質(zhì)量管理方法,。

質(zhì)量問題歸零“雙五條”的科學性和有效性已經(jīng)被航天工程的成功實踐所證實,，成為確保航天產(chǎn)品質(zhì)量的法寶,，并在國防科技工業(yè)得到推廣應(yīng)用,。它是中國航天的FRACAS，即故障報告,、分析和糾正措施系統(tǒng),，亦稱為“歸零管理”，也是更加科學的,、系統(tǒng)的,、擴展型的PDCA循環(huán)。質(zhì)量問題 歸零“雙五條”的內(nèi)容如圖1所示,。

技術(shù)歸零：

定位準確是前提,，機理清楚是關(guān)鍵，問題復(fù)現(xiàn)是手段,，措施有效是核心,，舉一反三是延伸。

管理歸零：

過程清楚是基礎(chǔ),，責任明確是前提,，措施落實是核心，嚴肅處理是手段,，完善規(guī)章是結(jié)果,。

質(zhì)量問題歸零的本質(zhì)特征：

經(jīng)過近20年的發(fā)展,，質(zhì)量問題歸零已經(jīng)形成為一套構(gòu)成要素完備、邏輯關(guān)系嚴謹,、過程設(shè)置科學,、管理實施閉環(huán)的質(zhì)量管理方法。該方法的本質(zhì)特征表現(xiàn)為以下三個方面：以問題為改進契機,；追根溯源,，力求治本；以點帶面,，從糾正到預(yù)防,。

1.以問題為改進契機

航天質(zhì)量文化理念是“絕不放過任何一個質(zhì)量問題”。由于航天工程系統(tǒng)及其產(chǎn)品的特殊性,，任何一個潛在的質(zhì)量問題都有可能導致重大質(zhì)量事故的發(fā)生,。因此，航天質(zhì)量文化中非常重要的理念是“絕不放過任何一個質(zhì)量問題”,，這一思想也體現(xiàn)在質(zhì)量問題雙歸零方法當中,。第一時間發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、第一時間啟動雙歸零機制,，然后通過準確定位,、機理分析確保每個問題都能夠得到迅速徹底地解決，杜絕其重復(fù)發(fā)生的可能,，杜絕質(zhì)量問題再發(fā)生,。

2.追根溯源，力求治本

航天產(chǎn)品通常都是一個復(fù)雜的系統(tǒng),，在技術(shù)上具有探索性,、先進性、高風險等特點,。因此,，要想準確地分析每一個質(zhì)量問題背后的原因和機理都有很大的難度。但是如果不能從根本上挖掘出質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因,，很可能會留下致命的隱患,。基于此,，質(zhì)量問題雙歸零強調(diào)要通過嚴格的程序,、嚴格的管理，借助專業(yè)的技術(shù)隊伍,、專業(yè)的技術(shù)手段,，采用追根溯源的方式對質(zhì)量問題進行準確定位、找出問題產(chǎn)生的根本原因和演變過程，并采取糾正措施,，從根本上消除產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因,。因此，盡管質(zhì)量問題雙歸零是一種出現(xiàn)質(zhì)量問題才啟動的管理方法,，但是它的目的不是被動糾偏式的“治標”,，而是通過嚴格的程序、嚴格的管理,，借助專業(yè)的技術(shù)隊伍,、專業(yè)的技術(shù)手段，采用追根溯源的方式,，從根本上消除產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因,，一次性徹底解決問題的“治本”。

3.以點帶面,，從糾正到預(yù)防

對于高精尖的航天產(chǎn)品,，吃透技術(shù)是解決很多質(zhì)量問題的關(guān)鍵，但是技術(shù)問題的背后往往也有管理系統(tǒng)的問題,。因此,，基于徹底消除根本原因、防止類似問題發(fā)生,、確保萬無一失的出發(fā)點,，質(zhì)量問題雙歸零從技術(shù)和管理兩個方面來徹底分析問題、解決問題,，二者相輔相成,。當某個質(zhì)量問題解決后，不僅產(chǎn)生質(zhì)量問題的技術(shù)機理清楚了,，進行了徹底地改進,，而且相應(yīng)的管理制度,、流程,、體系、方法等都得到了相應(yīng)的改進,。因此,，質(zhì)量問題雙歸零方法的運用，能夠幫助企業(yè)實現(xiàn)技術(shù)和管理兩方面的持續(xù)提升,。作為企業(yè)發(fā)展的兩大支柱,，技術(shù)和管理雙向的提升從整體上提升了企業(yè)的素質(zhì)，也使企業(yè)的成長和發(fā)展建立在一個堅實的基礎(chǔ)和良性的循環(huán)之上,。只有深入分析識別每個質(zhì)量問題背后的系統(tǒng)原因,，才能有效采取預(yù)防性的措施。出現(xiàn)的問題是改進的機會，不僅“救火”,，更要“防火”,。

二、關(guān)于質(zhì)量問題管理歸零

“質(zhì)量問題管理歸零”是針對發(fā)生的質(zhì)量問題,，從管理上進行歸零的活動,。質(zhì)量問題管理歸零可以歸結(jié)為“過程清楚、責任明確,、措施落實,、嚴肅處理、完善規(guī)章”等五條要求,。

1.過程清楚

“過程清楚”是查明質(zhì)量問題發(fā)生和發(fā)展的全過程,，分析產(chǎn)生問題的原因，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞,?！斑^程清楚”就是要清楚發(fā)生問題的時間、地點,、工作工況,、運行程序、問題現(xiàn)象和結(jié)果,，清楚產(chǎn)生問題的管理環(huán)節(jié),、崗位和管理原因，清楚管理工作程序或制度中的漏洞,、薄弱環(huán)節(jié),。

2.責任明確

“責任明確”是分清造成質(zhì)量問題的責任單位和責任人，分清責任的主次和大小,?！柏熑蚊鞔_”是實施改進措施的前提，只有明確了哪個部門,、哪些崗位的責任應(yīng)改進落實,，管理改進工作才能做到有的放矢。依據(jù)問題發(fā)生的過程,，明確問題涉及的相關(guān)責任單位,、相關(guān)人員，直接責任和間接責任,，主要責任和次要責任,，領(lǐng)導責任和執(zhí)行責任等，當涉及多部門,、多崗位,、多人員時,，應(yīng)逐一明確。

3.措施落實

“措施落實”是針對管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞,，制定并落實有效的糾正措施和預(yù)防措施,。“措施落實”要有結(jié)果,，管理的措施落實要體現(xiàn)在完善規(guī)章,、教育培訓、合理處置等方面,，關(guān)鍵是達到提高認識和管理能力的目的,。措施要具體、可操作,、可檢查,。措施落實應(yīng)有計劃和保障條件，明確責任人,，要有落實的客觀證實材料和監(jiān)督檢查的記錄,。

4.嚴肅處理

“嚴肅處理”是對由于管理原因造成的質(zhì)量問題應(yīng)嚴肅對待，從中吸取教訓,，達到教育人員和改進管理工作的目的,。對于有章不循、違章操作,、玩忽職守等原因造成的質(zhì)量問題應(yīng)嚴肅處罰,。嚴肅處理重在嚴肅對待，通過歸零工作擴大受教育面,，從中吸取教訓,，達到提高認識，改進管理的目的,。嚴肅處理的最終目的是教育人和改進工作,，對重復(fù)性質(zhì)量問題和人為責任質(zhì)量問題的責任單位和責任人給予一定的行政處罰和經(jīng)濟處罰，這種處罰的目的依然是加深教育,，預(yù)防質(zhì)量問題的再次發(fā)生,。

5.完善規(guī)章

“完善規(guī)章”是針對管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，健全和完善規(guī)章制度,，從制度上避免質(zhì)量問題的發(fā)生,。“完善規(guī)章”是結(jié)合質(zhì)量問題管理歸零措施,，識別現(xiàn)有規(guī)章制度中不完善的地方，把歸零工作的措施固化到相關(guān)的規(guī)章制度,、作業(yè)指導文件,、標準或規(guī)范中。規(guī)章制度的改進是質(zhì)量管理體系改進的基礎(chǔ)，是單位質(zhì)量改進的有效資源,，是組織提升管理能力的源頭,，也是管理歸零實現(xiàn)閉環(huán)的歸宿。

管理歸零的五條要求之間的相互關(guān)系：

過程清楚是基礎(chǔ),，只有了解清楚問題發(fā)生,、發(fā)展的全過程，才能準確找到產(chǎn)生質(zhì)量問題的薄弱環(huán)節(jié)和管理上存在的漏洞,；責任明確是前提,，只有明確闡明問題發(fā)生在哪個環(huán)節(jié)，明確責任單位（部門）,、崗位,，管理改進才能有的放矢；措施落實是核心,，不僅要落實到管理文件上,，更要落實到工作職責上；嚴肅處理是手段,，通過加強質(zhì)量管理制度的宣貫和發(fā)生質(zhì)量問題的教訓,，教育職工提高自身的質(zhì)量意識，提高管理者的責任心,，同時,，對嚴重違章者也必須給與適當?shù)男姓蚪?jīng)濟處罰，以加深教育的作用,；完善規(guī)章是結(jié)果,，將取得的經(jīng)驗教訓用規(guī)章、制度進行固化和推廣應(yīng)用,，起到預(yù)防的效果,。

軍工企業(yè)認證問題的管理歸零示例：

1.過程清楚

（1）問題現(xiàn)象描述

個別獲證企業(yè)的認證范圍描述過大，太籠統(tǒng),，與企業(yè)實際生產(chǎn)的產(chǎn)品范圍不相符,，如某軍工單位的認證范圍描述為：常規(guī)、高新技術(shù)武器的設(shè)計開發(fā),、生產(chǎn),、試驗和技術(shù)服務(wù)。

（2）問題原因分析

企業(yè)申請認證時,，合同評審人員為了迎合企業(yè)提出的認證范圍必須與武器裝備科研生產(chǎn)許可證目錄保持一致的需求確定了申請范圍,。審核組長和專業(yè)審核員在現(xiàn)場審核過程中沒有對企業(yè)實際生產(chǎn)的產(chǎn)品范圍進一步細化并確認。

（3）管理漏洞或薄弱環(huán)節(jié)識別

合同評審人員對科研生產(chǎn)許可目錄有關(guān)武器系統(tǒng)的知識掌握不夠,；管理程序?qū)θ绾螠蚀_界定認證范圍,，沒有做出較詳細的規(guī)定,。

2.責任明確

（1）責任部門：市場部、審核部

（2）責任人：王某某,、李某某

3.措施落實

（1）糾正措施

審核部安排審核老師對企業(yè)進行專項審核并重新確認認證范圍,，換發(fā)新的認證證書。

（2）預(yù)防措施

①對市場開發(fā),、合同評審,、項目管理等人員以及審核員進行培訓，培訓內(nèi)容包括武器裝備科研生產(chǎn)許可證條例,、武器裝備科研生產(chǎn)許可證實施辦法,、武器裝備科研生產(chǎn)許可現(xiàn)場審查規(guī)則，重點了解許可證審查對質(zhì)量管理體系的要求,，許可證目錄范圍的描述要求等,；

②修改公司《管理體系認證管理程序》，增加對認證范圍描述的具體要求,。

4.嚴肅處理

對審核組的審核組長和專業(yè)審核員進行通報批評,；對合同評審人員進行告誡。

5.完善制度

制訂《管理體系認證管理程序》,，增加了確定認證范圍的具體要求,，規(guī)定審核范圍界定不能超過企業(yè)營業(yè)執(zhí)照及相關(guān)行業(yè)資質(zhì)許可的范圍；不能以產(chǎn)品和服務(wù)大類的名字含糊描述,，應(yīng)細化到企業(yè)具體生產(chǎn)的產(chǎn)品和從事的服務(wù),；審核范圍應(yīng)說明審核的界限，例如擬審核的場所,、組織單元,、活動及過程。當初次認證或再認證過程包含一次以上審核（例如覆蓋不同場所的審核）時,，單次審核的范圍可能并不覆蓋整個認證范圍,，但整個審核所覆蓋的范圍應(yīng)與認證文件中的范圍一致。